Dolore Cronico

Dolore persistente. A seconda della tipologia, si può avere (classificazione IDC-11): dolore cronico primario (chronic primary pain), dolore cronico da cancro (chronic cancer pain), dolore cronico post-intervento chirurgico e post-traumatico (chronic post-surgical and post-traumatic pain), dolore cronico neuropatico (chronic neuropathic pain), mal di testa cronico o dolore oro-facciale (chronic headache and orofacial pain), dolore cronico viscerale (chronic visceral pain) e dolore cronico muscolo-scheletrico (chronic musculoskeletal pain).

Il dolore è una sensazione spiacevole e un’esperienza emotiva dotata di un tono affettivo negativo associata a un danno tessutale potenziale o reale e, comunque, descritta in rapporto a tale danno (definizione OMS). Il dolore cronico è una condizione caratterizzata dalla persistenza del dolore per un periodo prolungato (spesso oltre i 3-6 mesi), che può avere diverse cause e influenze psicologiche.

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze

Sintomatologia

Il dolore cronico può manifestarsi con una vasta gamma di sintomi, che variano in base alla causa sottostante. Questi sintomi possono includere

dolore persistente
disabilità fisica
disturbi del sonno
depressione
ansia
debolezza
diminuzione dell'appetito
perdita di gusto per il cibo
perdita di peso
riduzione della libido
stipsi

Chi è affetto?

Il dolore cronico può colpire persone di tutte le età e può essere legato a condizioni specifiche come l'artrite reumatoide, la fibromialgia o lesioni fisiche. La popolazione italiana presenta una prevalenza di dolore cronico del 21,7%, che corrisponde a circa 13 milioni (12.686.335) di abitanti

Diagnosi

La diagnosi del dolore cronico richiede un'attenta valutazione clinica, che include l'esame fisico, l'anamnesi del paziente e talvolta esami diagnostici come la risonanza magnetica o la radiografia per identificare la causa sottostante.

Le cause

Le cause del dolore cronico possono essere legate a lesioni, anche se di lieve entità, che possono portare a cambiamenti persistenti (sensibilizzazione) nel sistema nervoso, dai recettori periferici alla corteccia cerebrale, i quali possono produrre dolore persistente in assenza del persistere di stimoli nocicettivi. Possono essere dovute a patologie protratte, irrisolte, come le malattie reumatiche (es. l'artrite), neuropatie, condizioni neurologiche o problemi psicologici come la depressione e l'ansia.

Referenze

Rolf-Detlef Treede, Winfried Rief, Antonia Barke, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015 Jun; 156(6): 1003–1007.

Alexander M. Dydyk 1 , Till Conermann. Chronic Pain. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.2023 Jul 21.

Guido Fanelli, Gianfranco Gensini, Pier Luigi Canonico, et al. Dolore in Italia. Analisi della situazione. Proposte operative. Recenti Prog Med 2012;103(4):133-141

Klassische Terapie

Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I trattamenti classici per il dolore cronico mirano a gestire il dolore e a migliorare la qualità della vita. Possono comprendere farmaci e terapie fisiche. Riguardi i farmaci, gli analgesici oppioidi agiscono sui recettori degli oppioidi, paracetamolo, farmaci anti-infiammatori non steroidei e corticosteroidi bloccano la produzione i mediatori del dolore come prostaglandine e interleuchine, gli anestetici locali inibiscono la trasmissione dell’impulso doloro lungo i neuroni, antidepressivi e antiepilettici agiscono sul dolore con un meccanismo non ben chiarito e i miorilassanti diminuiscono la tensione muscolare che, in alcuni casi, è associata a dolore.

Problematica: i farmaci per il dolore cronico spesso riescono a ridurre le sensazioni dolorifiche, ma la principale problematica legata alla gestione del dolore cronico con i farmaci è il rischio di sviluppare dipendenza e tolleranza. Questo è particolarmente rilevante quando si utilizzano oppioidi o altri farmaci potenti per il controllo del dolore cronico. L'uso prolungato può portare alla dipendenza fisica e psicologica. Questo significa che una persona può diventare dipendente dal farmaco e sentirne il bisogno anche quando il dolore originario è diminuito o scomparso. Nel tempo, inoltre, il corpo può sviluppare tolleranza ai farmaci per il dolore cronico, il che significa che la stessa dose potrebbe non essere più efficace nel controllo del dolore. Questo può portare a un aumento delle dosi o alla necessità di farmaci più potenti, aumentando così il rischio di effetti collaterali e dipendenza. Gli effetti collaterali possono influire negativamente sulla qualità della vita. L'uso improprio di farmaci per il dolore cronico, in particolare oppioidi, può portare a gravi problemi di salute, tra cui il rischio di overdose accidentale, che può essere letale. L'uso e l'abuso di farmaci per il dolore cronico sono un problema significativo, e il mercato illegale dei farmaci può contribuire a questa problematica.

Terapie Farmacologiche

Dolore persistente e infiammazione associata

Analgesici oppioidi (ossicodone, idromorfone, ecc.), Paracetamolo, Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS: ibuprofene, naprossene, ecc.), Corticosteroidi (Metilprednisolone, prednisone, ecc.), Anestetici locali (lidocaina, bupivacaina, ecc.)

Effetti collaterali:

Oppioidi: Reazioni allergiche, Sibili respiratori o difficoltà di respirazione, Angioedema, Eruzioni cutanee e prurito, Patologie gastrointestinali (Vomito, Dispepsia, Dolore addominale, Infiammazione dello stomaco, Diarrea o stitichezza), Patologie del sistema nervoso, (Mal di testa, Capogiri, Sonnolenza, Debolezza e stanchezza, Tremori, Convulsioni, Formicolii o torpore, Riduzione dello stato di coscienza, Disturbi psichiatrici, Confusione, Depressione, Alterazioni dell'umore, Allucinazioni, Insonnia, Agitazione, Euforia), Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo, (Eruzioni cutanee, Prurito, Sudorazione, Pelle secca, Orticaria) Patologie cardiovascolari (Ipertensione o ipotensione, Bradicardia, Alterazioni del ritmo cardiaco, Palpitazioni), Tolleranza e dipendenza (sia fisica, sia psichica), Depressione respiratoria, Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (o SIADH), Difficoltà di minzione, Ulcerazione del cavo orale, Disidratazione, Alterazione del peso corporeo, Edema, Miosi, Brividi, Ipotensione ortostatica, Blocco del flusso biliare, Aumento della sensibilità al dolore.

Paracetamolo: Orticaria e altre reazioni cutanee; Angioedema; Edema della laringe; Shock anafilattico; Trombocitopenia; Leucopenia, neutropenia, agranulocitosi; Anemia; Dolore addominale; Disturbi a carico di stomaco e intestino; Diarrea; Epatite; Aumento o diminuzione del valore INR (parametro utilizzato per valutare il tempo di protrombina); Alterazioni della funzionalità epatica, anche importanti; Epatite; Reazioni cutanee come eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica; Insufficienza renale acuta; Nefrite interstiziale; Ematuria; Anuria; Malessere; Ipotensione; Alterazione dei livelli sanguigni di transaminasi epatiche; Diminuzione anomala dei livelli di piastrine e globuli bianchi; Arrossamento; Rossore cutaneo; Prurito; Anomalo aumento del battito cardiaco; Dolore e bruciore in corrispondenza del sito di iniezione.

FANS: Ulcerazione, perforazione e/o sanguinamento gastrointestinale; Dolori addominali; Pirosi gastrica; Disturbi digestivi; Capogiri, sonnolenza, mal di testa; Vertigini; Confusione, insonnia; Disturbi del sangue; Alterazioni della funzionalità epatica; Reazioni allergiche in individui sensibili, Disturbi del sangue; Disturbi cardiovascolari; Alterazioni della funzionalità epatica e renale; Alterazioni della glicemia.

Corticosteroidi: Ritenzione di sodio; Edema; Ritenzione idrica che comporta gonfiore, come ad esempio, gonfiore al viso o il gonfiore delle mani; Aumento del peso corporeo; Arrossamento del viso; Alterazioni della pelle; Iperglicemia; Ipertensione; Debolezza muscolare; Debolezza ossea; Demineralizzazione ossea, osteoporosi; Ulcera peptica; Pancreatite; Emorragie; Alterazioni dell'umore.
Antidepressivi: sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, agitazione, nervosismo, irrequietezza; ansia; tremori; disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia, sonnolenza, letargia), disturbi dell'attenzione; capogiri; palpitazioni; visione offuscata; iperidrosi; eruzioni cutanee; disfunzioni sessuali.

Anestetici locali: ematomi o edemi localizzati, potensione, cefalee, stato di confusione, astenia e bradicardia.

Rigidità e tensione muscolare, depressione, e sindromi psichiatrici connessi

Antidepressivi (duloxetina, amitriptilina, ecc.), Antiepilettici (gabapentin, pregabalin, ecc.), Miorilassanti (ciclobenzaprina, tizanidina, ecc.)

Effetti collaterali:

Tutti i farmaci servono a ridurre il dolore e, di conseguenza, a migliorare tutta la sintomatologia che deriva dall’avere un dolore persistente, come disabilità fisica, disturbi del sonno, depressione, ansia, debolezza, diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo, perdita di peso, riduzione della libido.

Antidepressivi: sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, agitazione, nervosismo, irrequietezza; ansia; tremori; disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia, sonnolenza, letargia), disturbi dell'attenzione; capogiri; palpitazioni; visione offuscata; iperidrosi; eruzioni cutanee; disfunzioni sessuali.

Antiepilettici: sedazione, sonnolenza, astenia, senso di vertigine, disturbi della coordinazione (atassia, disartria, diplopia), tremore, deficit cognitivi, epatite, ipotensione, alterazioni dell’umore, alterazioni del comportamento e disturbi sessuali (perdita della libido, impotenza), reazioni cutanee, anemia aplastica indotta da felbamato, epatossicità indotta da valproato o felbamato e la pancreatite da valproato, irsutismo e iperplasia gengivale da fenitoina, sindrome spalla-mano e malattia di Dupuytren da barbiturici, aumento ponderale indotto da valproato, gabapentin, pregabalin, perampanel e vigabatrin, calo ponderale indotto da topiramato, zonisamide e felbamato, malformazioni fetali.

Miorilassanti: astenia, ipotonia, vertigini, mal di testa, disturbi del sonno (insonnie, parasonnie), disturbi del tratto intestinale (nausea, vomito, diarrea), fatica, disturbi dell’andatura, rischio di depressione del respiro (sovradosaggio).

Vantaggi/Svantaggi

I farmaci per il dolore cronico possono fornire sollievo significativo dal dolore e di conseguenza migliorano il sonno e la qualità della vita. Devono essere usati con cautela a causa del rischio di dipendenza e degli effetti collaterali; l’effetto tende a diminuire con l’uso (tolleranza).

Terapie non farmacologiche

Con il dolore cronico si usano le terapie fisiche.

Fisioterapia,
Terapia occupazionale,
Stimolazione del midollo spinale,
Stimolazione nervosa elettrica transcutanea,
Tecniche di medicina integrativa: agopuntura, tecniche mente-corpo (p. es, meditazione, yoga, tai chi), manipolazione e le terapie basate sul corpo (p. es., chiropratica o manipolazione osteopatica, massoterapia), terapie a base di energia (p. es, tocco terapeutico e reiki).

Migliorano la mobilità, la forza muscolare e la gestione del dolore anche dal punto di vista psicologico; possono migliorare lo stato funzionale del paziente, anche senza ridurre il dolore.
Queste terapie hanno il vantaggio che possono essere efficaci, senza gli effetti collaterali associati ai farmaci. Gli effetti, però, spesso non sono immediati e richiedono costanza nella pratica e un buon investimento economico.

Referenze terapie farmacologiche

Steven P Cohen, Lene Vase, William M Hooten. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2082-2097.

Trattamento con la cannabis

I meccanismi dell'effetto analgesico dei cannabinoidi comprendono l'inibizione del rilascio di neurotrasmettitori e neuropeptidi dalle terminazioni nervose presinaptiche, la modulazione dell'eccitabilità dei neuroni postsinaptici, l'attivazione delle vie inibitorie discendenti del dolore e la riduzione dell'infiammazione neurale. L’effetto analgesico dei cannabinoidi è esplicato attraverso la stimolazione dei propri recettori CB1 e CB2, ma anche mediante il coinvolgimento di altri sistemi di neurotrasmissione come la noradrenalina, la serotonina, sistemi di natura peptidica (orexine, endorfine) e sistema purinergico (adenosina). Tuttavia i mediatori maggiormente modulati dai cannabinoidi sono: il glutammato, (che rappresenta l’aminoacido eccitatorio per eccellenza del nostro Sistema Nervoso Centrale), e l’acido gamma amino butirrico (GABA), che invece rappresenta l’aminoacido inibitorio più importante del nostro SNC.

La via di somministrazione ottimale è orale (estratti o capsule). L’uso inalatorio può essere utile per gestire sintomi acuti.

Terapia con la cannabis

Dolore persistente

Disabilità fisica

Ansia, depressione, disturbi del sonno

Diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo

Perdita di peso, debolezza

Compromissione della qualità della vita

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), Cannabinolo (CBN), cannabicromene (CBC), cannabigerolo (CBG), tetraidrocannabivarina (THCV), tetraidrocannabiforolo (THCP) ed altri

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea, secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Il vantaggio del THC è che può fornire un sollievo dal dolore ma lo svantaggio è che è associato a effetti psicotropi che non sempre sono tollerati. Il CBD ha il vantaggio di offrire sollievo senza gli effetti psicotropi, ma, tra gli svantaggi, troviamo che i suoi effetti variano da persona a persona e non sempre è efficace. Il vantaggio, in generale, della terapia con Cannabis Medica è che induce minori effetti collaterali, lo svantaggio è, che se non rimborsata dal Sistema Sanitario Regionale (SSR), può essere molto costosa.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Gli studi sull'uso della cannabis medica nel trattamento del dolore cronico sono in corso, e sebbene ci siano prove preliminari di efficacia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare l'efficacia e la sicurezza a lungo termine.

Referenze terapia con la cannabis

Sonja Vučković, Dragana Srebro,Katarina Savić Vujović, et al. Cannabinoids and Pain: New Insights From Old Molecules. Front Pharmacol. 2018; 9: 1259.
Amber L Milligan, Thomas A Szabo-Pardi, Michael D Burton. Cannabinoid Receptor Type 1 and Its Role as an Analgesic: An Opioid Alternative? J Dual Diagn. 2020 Jan-Mar;16(1):106-119.
John Wolf, Ivan Urits, Vwaire Orhurhu, et al. The Role of the Cannabinoid System in Pain Control: Basic and Clinical Implications. Curr Pain Headache Rep. 2020 Jun 6;24(7):35.

Klassische Terapie

Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Medico reumatologo, clinica privata in UK

Paziente maschio di 31 anni, presenta osteoartropatia polmonare ipertrofica (HOPA) con gonfiore e dolore, diagnosticata nel 2021, che colpisce caviglie e piedi, secondaria a una cardiopatia congenita (trasposizione dei grandi vasi), corretta con un intervento chirurgico da bambino.

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Paracetamolo
Codeina

Terapia a base di cannabis

Olio di THC full spectrum (20mg/ml), 0.2 mL la sera
Infiorescenze per inalazione (19% THC, <1% CBD), 35g al mese

Successivamente, anche a causa di problemi di reperibilità dei prodotti, la terapia è stata così aggiustata:

Infiorescenze per inalazione (20% THC, <1% CBD), fino a 1g al giorno – 40g al mese.

Risultati

Dopo 1 anno e 3 mesi di terapia, il paziente riporta:

Miglioramento del dolore
Miglioramento del sonno
Molto più attivo
Va in palestra e a nuotare
Perso 1 chilo di peso (auspicabile)

Effetti collaterali

Leggera perdita dell’appetito

Follow-up

Dato non riportato

Conclusioni

Il Sistema Endocannabinoide rappresenta uno strumento farmacologico estremamente importante per il trattamento di patologie cronico-degenerative come il dolore neuropatico e altre forme di dolore con componenti affettive ed emotive molto forti. Gli studi clinici su un ampio numero di pazienti confermano queste osservazioni.

Trattamenti Classici

Terapie Farmacologiche

Analgesici oppioidi (ossicodone, idromorfone, ecc.), Paracetamolo, Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS: ibuprofene, naprossene, ecc.), Corticosteroidi (Metilprednisolone, prednisone, ecc.), Anestetici locali (lidocaina, bupivacaina, ecc.)

Antidepressivi (duloxetina, amitriptilina, ecc.), Antiepilettici (gabapentin, pregabalin, ecc.), Miorilassanti (ciclobenzaprina, tizanidina, ecc.)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapie farmacologiche

Trattamento con la cannabis

Terapia con la cannabis

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), Cannabinolo (CBN), cannabicromene (CBC), cannabigerolo (CBG), tetraidrocannabivarina (THCV), tetraidrocannabiforolo (THCP) ed altri

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapia con la cannabis

Paziente maschio di 31 anni, presenta osteoartropatia polmonare ipertrofica (HOPA) con gonfiore e dolore, diagnosticata nel 2021, che colpisce caviglie e piedi, secondaria a una cardiopatia congenita (trasposizione dei grandi vasi), corretta con un intervento chirurgico da bambino.

Aprofondimenti, link utili